低钠血症——治疗标准 2024

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低钠血症——治疗标准 2024

1.低钠血症的治疗以低钠血症的病因诊断为基础，在患者评估的每个阶段应连续重复评估，包括钠 （Na） 的实际水平、低钠血症的严重程度、容量分类、张力测量以及诱发和加重因素的识别。

2.严重或严重的低钠血症需要立即使用 3% 高渗盐水溶液进行推注治疗或持续输注。治疗的持续时间和程度取决于所需血清钠 （sNa） 水平的增加和症状的改善。

3.慢性低钠血症的症状通常较轻，根据 Na 水平分为轻度至中度，治疗基于液体量。在     低血容量性低钠血症中，用静脉注射生理盐水或口服钠和水代替容量。

4. 由失代偿性心脏病或肝病以及肾病综合征引起的高钠血症会导致细胞外容量增加但血   管内容量减少，从而刺激抗利尿激素（ADH）的不适当分泌。因此，除晚期肝病或心脏病患者外，限制输液（FR）是首选治疗方法。第二种选择是使用襻利尿剂。在这方面，V2 受体拮抗剂托伐普坦是公认的首选药物，如果不与襻利尿剂同时使用，几乎没有过度纠正的风险。在晚期肝病患者中使用白蛋白也是合理的。最后，心力衰竭和高钠血症患者可通过口服尿素成功治疗。钠-葡萄糖协同转运体 2（SGLT2）抑制剂是最后的治疗手段。

5. 轻度至中度尿毒症性低钠血症最常见的原因是不适当抗利尿激素综合征（SIADH）。由于确诊 SIADH 的治疗方法不同，因此最初的治疗方法也应因人而异。根据欧洲和美国的指南，FR 是一线治疗选择，尽管疗效不高。不过，“口渴或进食时喝水 ”的建议可能是有用的。在开始使用前列腺素前，应考虑肾功能是否保持良好，是否有能力排出游离水。襻利尿剂是二线治疗药物，但缺乏证据。伐普坦被认为是有证据支持的首选药物。至于尿素补充剂，目前还没有证据证明其疗效和安全性。与安慰剂相比，SGLT2 抑制剂可被视为一种有效的治疗方法。

介绍

低钠血症主要源于无电解质水摄入和流失的不平衡，较少见于体内盐含量的变化。它是最常见的电解质异常，定义为血清钠（sNa）浓度<135mmol/L。如果体内总水量与 Na 含量之间的比例失调，且 Na 含量<120 mmol/L，则被视为严重低钠血症。

治疗标准

低钠血症是一种复杂的疾病，伴有多种症状，由多种致病因素引起，需要采用多学科诊断方法。不过，在开始治疗前应确定几个参数。

持续时间

在＜48 小时内出现的低钠血症称为急性低钠血症，通常见于术后输液过多或自行饮水中毒的患者，并伴有严重症状。如果低钠血症持续时间不明或≥48 小时，则称为慢性低钠血症，通常无症状或症状轻微。

低钠血症的程度可能是重度（sNa <120 mmol/L）、中度（sNa 120-129 mmol/L）或轻度（sNa 130-134 mmol/L）。

症状的严重程度可能是重度（癫痫发作、昏迷、呼吸停止）、轻度至中度-非特异性（头痛、嗜睡、疲劳、头晕、恶心、呕吐、意识模糊、健忘、步态障碍、肌肉痉挛）或无症状。

急性、严重和有症状的低钠血症患者经常需要住院治疗，因为未经治疗或积极治疗（过度纠正）的低钠血症可能导致并发症。这样就可以经常监测和评估 sNa 浓度、尿量和神经状况。

低钠血症中的张力有时需要用于评估自由水运动，并确定低张力（溶质浓度降低<275 mOsm/kg）、等张力（275-290 mOsm/kg）或高张力低钠血症（>290 mOsm/kg），同时出现假性低 sNa 。高血糖和/或高甘油三酯血症会提高血清张力并从细胞中吸走水分，这种假性高钠血症就可能出现。因此，细胞外水空间扩大，从而导致 sNa 水平下降。快速纠正高血糖而不适当增加 sNa 可能会降低血清渗透压并导致脑水肿，尤其是在患有酮症酸中毒的年轻成人中。胰腺炎和糖尿病酮症酸中毒患者在出现高甘油三酯血症时会出现假性高钠血症。

细胞外液（ECF）的容量可将低钠血症进一步分为低血容量血症、高血容量血症或高血容量血症。确定患者的血容量状态通常比较困难，但这对确定液体丢失和细胞外液容量减少的病因、组织灌注恶化以及释放和/或抑制 ADH 分泌的正常反应缺失非常有帮助。低钠血症患者、高血压或肝硬化患者可能同时伴有水肿（高血钾性低钠血症），这些患者的ADH抑制不足。在这两种情况下，都会出现有效动脉血容量减少、Na 排泄受损和尿液 Na 浓度（即渗透压）低的情况。在这种情况下，最常见的低钠血症治疗方法是使用 3% 的高渗盐水。应在持续监测下进行处理，并同时静脉注射（IV）呋塞米（10-20 毫克，每天一次），以通过强制纳尿促进水分排出。此外，如果术后诱发不适当抗利尿激素综合征（SIADH）的患者急性低钠血症的原因是肠外输液，则大量等渗盐水会扩大 ECF 并加重脑水肿。在高浓度 ADH 的情况下，sNa 会通过浓缩尿排出而进一步减少，从而加重低钠血症，这种现象被称为 “脱盐”。因此，在给予等渗生理盐水或葡萄糖溶液的同时加入 10 或 20 毫升氯化钠（NaCl）安瓿的做法是不可取的，因为这种做法效果不佳，而且与水超负荷而非全身 Na 耗尽的疾病几乎没有关联。

纠正速度基本上取决于症状的严重程度。作为初始治疗的基石，液体的类型和给药速度是根据 Na 缺乏的等式（140 - sNa）×体内总水分来计算的，其中体内总水分 = 体重（千克）×0.6。对于有症状的急性或严重低钠血症患者，sNa 校正的目标是在最初 6 小时或更短时间内达到 4-6  mmol/L，并在最初 24 小时内保持在同一水平，以避免发生渗透性脱髓鞘综合征（ODS）。在任何情况下，随后 24 小时内的 sNa 校正率都不应超过 8  mmol/L。这种治疗的基本原理是，sNa 升高 4-6  mmol/L就能逆转大多数低钠血症症状，而升高更多则没有任何治疗优势。相反，ODS 最常发生在 sNa 在最初 24 小时内升高 >10  mmol/L或在 48 小时内升高 >18  mmol/L的患者中。

在治疗急性重度低钠血症时，必须每小时监测一次，最初至少注射 100 毫升 3% 生理盐水，每次 sNa 生化评估后可重复注射，直到达到 sNa 升高 4-6 mmol/L的治疗目标。在达到预期的 sNa 升高目标后，可将监测频率降至 6-12 小时。

最后，尽管采取了各种预防措施以避免过度纠正低钠血症，但严重低钠血症持续时间超过 2-3 天的患者仍可能出现 ODS，同时还可能出现水利尿。这些患者需要采取救治策略来重新降低 sNa，包括口服水、在 4 小时内服用 5%葡萄糖溶液（2-4 ml/kg/h）和/或去氨加压素（1-3 μg静脉注射或皮下注射），间隔时间为 8-12 小时，同时进行后续的 sNa 监测。如果 sNa 水平没有降低≈1 mmol/l/h，或直到其降至治疗目标范围内，则可重复治疗 。此外，一旦启动降钠策略，就应停止针对低钠血症的纠正措施。

低钠血症个性化治疗策略摘要见方框 2。

低钠血症个性化治疗策略：

1.适当的低钠血症诊断对治疗至关重要。通常情况下，严重的低钠血症，即深度和急性低钠血症（sNa <125），如果伴有症状，应立即进行治疗。此后，应考虑测量补体和评估血容量状况，以进一步确定病因治疗和预后。

2.严重低钠血症的紧急治疗方法是在 20-40 分钟内反复静脉注射 100-150 ml或 2-4 ml/kg的 3% HSS，直到达到所需的 sNa 增量。另外，也可以 0.5-1 ml/kg/h的剂量持续输注。这两种方法之间的比较仍有争议。

轻度至中度低钠血症需要通过静脉注射生理盐水（NaCl 0.9%）23-30 ml/kg/天来补充足够的血容量，或者在可能的情况下，在进餐和输液时口服 9 克 Na（相当于 1升 NaCl 0.9%）。

4.对于高血容量性低钠血症，FR 是首选治疗方法，除非是由过量使用利尿剂（主要是噻嗪类药物）或胃肠道丢失引起，在这种情况下还应考虑补充液体。当然，需要对液体摄入和利尿进行仔细监测。第二种选择是使用可减轻 ADH 介导的水重吸收的襻利尿剂，剂量为 20-40 mg，每 8-12 小时一次。托伐普坦是治疗高血容量低钠血症的首选药物，尤其适用于高血压患者。初始剂量为 15 mg，可使 sNa 缓慢升高，没有过度纠正的风险，如果不与袢利尿剂同时使用，则需要监测 Na 水平。托伐普坦用于难治性低钠血症已获批准。在晚期肝病患者中使用白蛋白作为辅助治疗是合理的，因为白蛋白可增加渗透压和血管内容量，从而降低对 ADH 的刺激。尿素治疗适用于高血压患者，剂量为 15-60 g/天，因为尿素有助于自由水的排泄，这很可能是通过其对近端 肾小管的渗透作用实现的。SGLT2 抑制剂作为 CHF 患者的最后一种治疗选择，可能会有所帮助，但目前仍无确凿证据。

5.如果出现轻度至中度低钠血症，在开始治疗 SIADH 之前，应先排除病因。虽然主要  指南都建议将 FR 作为一线疗法，但其疗效似乎值得怀疑。另一方面，指导患者仅在    口渴或进食时饮水可能是有效的。然而，FR 对低钠血症的纠正非常缓慢，每 24-48小时只能纠正 1-2 mmol/L，而且只能持续几天。此外，开始使用游离水疗法的前      提条件是肾功能保持良好，有能力排出游离水，而老年人的肾功能通常会减退。尽 管缺乏随机研究，但袢利尿剂被认为是治疗尿毒症的第二选择。初始剂量为 7.5 毫克，如果 6 小时内 Na 升高超过 5mmol/L，则需要监测血液和尿液参数，以最终治 疗过度纠正。如果 24 小时后 sNa 纠正≤8 mmo/L，l则剂量加倍至 15 mg，48小时后采用相同的程序。

对于症状严重的急性低钠血症（图 1），可在 20-40 分钟内用 100-150 ml静脉快速输注或 2-4ml/kg 3% 高渗盐水（HSS）静脉注射快速纠正 ，或根据症状持续情况重复注射，或直到 Na 在 1-4 小时内增加 5 mmol/L为止 。然而，使用快速输注 HSS 更有可能出现过度纠正，而不足纠正则可能被低估。事实上，一项大型回顾性队列研究证明，在体重≤60 千克和≥100 千克的患者中，快速输注治疗低钠血症与更频繁的过度纠正和纠正不足有关。一项针对 62 名重症监护室患者的观察性研究证实，与使用等渗盐水的常规治疗相比，恒定血流栓塞疗法能够更稳定地纠正 Na，但过度纠正率明显更高。另一方面，传统疗法导致 Na 升高不足的风险增加，且 Na 波动范围更大。因此，通过减少快速输注量和/或重新评估重复时间来重新定义快速输注策略可能会降低过度纠正的风险。尽管如此，为了安全有效地实现快速输注剂量的个体化，还需要前瞻性研究的进一步验证。

严重的低钠血症应立即治疗，无需考虑类型或病因，但应避免在最初 24 小时内同时采取纠正 Na 的措施，因为快速纠正低钠血症也可能导致并发症。充血性心力衰竭（CHF）患者可使用袢利尿剂，肾上腺功能不全者可使用氢化可的松，低钾血症者可使用氯化钾。另外，也可持续输注 3% 的HSS，剂量为 0.5-1 ml/kg/小时。这两种方法之间的比较仍有争议。

最近为数不多的几项关于 SIADH 引起的严重低钠血症的研究之一对 50 名患者进行了前瞻性调查，这些患者接受了高渗盐水治疗，治疗方式包括以 20 毫升/小时的速度缓慢持续输注（SCI）或快速间歇栓注（RIB）最多两次 100 ml的 3% 高渗盐水。主要结果是在任何给定时间段内出现 “过度纠正”，即在 24 或 48 小时内 sNa 水平分别升高 >12 或 18 mmol/l。结果显示，使用高渗盐水治疗低钠血症的RIB疗法和SCI疗法均有效且安全，在过度纠正的需求方面没有差异。不过，与 SCI 相比，RIB 的治疗性再降压发生率较低，在第一小时内达到理想 sNa 水平的疗效往往更好。总之，研究结果表明，快速间歇给予高渗盐水是治疗症状性低钠血症的首选方法，这与当前的共识指南一致。因此，建议在 20-40 分钟内重复使用 100-150 毫升（2-4 ml/kg）剂量的 3% HSS 栓注，直到达到所需的 Na 水平；或以 0.5-1 ml/kg/小时的剂量持续输注。重要的是，低钾血症患者应首选持续输注，以便有机会给与氯化钾 20 mol/500 ml 3% HSS。在联合治疗低钠血症和低钾血症时，需要每隔 2 小时进行一次血钠监测，因为补充钾会导致钠从细胞中额外流出，并可能迅速过度纠正，即 “过冲”，继而导致高钠血症和 ODS 风险。重要的是，尿量增加（水利尿）也可能与钠的增加有关，因此也可能出现过度纠正。

目前的问题是，是否要治疗严重的慢性低钠血症（<120 mEq/l）。尽管目前还没有关于这种治疗的随机对照试验 (RCT)，但即使是对无症状患者进行定期随访以预防 ODS，静脉缓慢给药 3% HSS（15-30 ml/h）也是有用的。

对于伴有症状的轻度至中度低钠血症病例，应在计算缺钠量后缓慢输注 3% 的氯化钠，并经常进行监测。然而，轻度至中度慢性低钠血症通常没有症状，因为中枢神经系统会逐渐适应渗透压的变化。因此，评估低钠血症的血容量状态和病因可能是采取适当治疗措施的关键（图 2）。此外，针对每种特定类型的低钠血症，都有多种药理选择（表 1），尽管对其实际应用的确切建议证据不足。

一般来说，对于轻度至中度无症状的低钠血症，肯定需要采取不那么积极的治疗。如果是低钠血症，应给予不含利尿剂的等渗氯化钠液体；如果是高血容量，则应限制在每天 1 升液体的量。对于高血容量，应通过限制盐和液体来治疗潜在病因，并定期使用利尿剂。

大多数情况下，轻度至中度低钠血症可视为 ADH 对电解质和游离水流失的代偿反应，这些流失可能是通过胃肠系统（腹泻或呕吐）、肾脏（大剂量利尿剂、肾小管病变、原发性肾上腺功能不全或醛固酮过多症）或出血造成的。因此，病因治疗和血容量补充至关重要。

肠外注射生理盐水（NaCl 0.9%）的剂量为 23-30 ml/kg/day，这被认为足以纠正 Na，但在可能出现过度纠正的情况下也是安全的。在病情稳定、可以口服液体的患者中，有人建议每天摄入 9 克 NaCl（相当于 1 升0.9% 氯化钠），分几次少量液体和进餐。无论采用哪种给药途径，都需要在 6-8 小时后和 24 小时后对 Na 值进行初步监测，以避免在适当的治疗调整下出现过度纠正。

基本上，患有慢性心力衰竭或肝功能衰竭和肾病综合征的患者可能会出现轻度至中度高钠血症。细胞外液膨胀和血管内循环容量低是这三种疾病的共同特征。鉴别诊断任何其他原因引起的低钠血症并持续评估血容量对适当治疗至关重要。

液体限制（FR）应是治疗慢性心力衰竭和肝功能衰竭的首选方法，建议仅在口渴时摄入水分并监测利尿情况。

襻利尿剂可限制肾小管对电解质外流的通透性，降低髓质的渗透压，进而刺激 ADH。它们对治疗高钠血症和低钠血症最为有效。呋塞米的剂量在 20 至 40 mg之间，每 8 至 12 小时一次，在每天摄入 3 至 5 克盐以及尿渗透压（uOsm）大于 350 mOsm/kg的情况下特别有效。

在 EVEREST 研究（NCT00674323）中，托伐普坦被证明是一种安全有效的药物，可在 7 天内使 CHF 引起的高钠血症患者的 Na 升高 5-6 mmol/l。重要的是，15 mg的初始剂量可导致 sNa 缓慢而持续地升高，没有过度纠正的风险，因此无需监测 Na 水平，除非同时使用襻利尿剂。托伐普坦可能会产生高转氨酶血症的不良反应，因此除非需要立即进行移植术前准备，否则不应在肝衰竭患者中使用托伐普坦。

除晚期肝病伴有低白蛋白血症和低循环容量外，白蛋白治疗是不合理的，这样做是为了增加渗透压和细胞外容量，进而减少对 ADH 的刺激。因此，应尽可能将白蛋白水平维持在正常值的下限。

尽管没有确凿证据，但人们认为，尿素的剂量为 15-60 克/天，可增加对近端肾小管的渗透作用，从而增加利尿量，这主要适用于慢性心力衰竭患者。此外，尿素似乎是一种非常有效且安全的治疗方法，可预防可能与之相关的发病率和死亡率。

钠-葡萄糖共转运体 2（SGLT2）抑制剂可增加渗透性利尿，作为HF患者的最后治疗选择可能也会有所帮助，但这并不是一项循证推荐。

轻度至中度低钠血症是住院病人最常见的低钠血症类型，在门诊病人中也很常见。最常见的原因是 SIADH。因此，在开始对 SIADH 进行初始治疗之前，需要排除（或治疗）其他可能的病因（甲状腺功能减退、皮质醇分泌过多、ADH 升高、使用特殊药物、副肿瘤过程等）。由于没有适合所有 SIADH 患者的 “最佳 ”疗法，因此应根据临床评估和风险效益分析来选择治疗方案。

使用液体限制FR疗法时，体内游离水的排出量应超过每日水的摄入量（静脉注射或口服）。尽管欧洲和美国指南推荐将FR作为治疗低钠血症的一线选择，但游离水的疗效仍值得怀疑。然而，目前一项研究表明，与未接受 FR 治疗的患者相比，只有三分之二接受 FR 治疗的 SIADH 患者在治疗 3 天后达到 Na 目标（>130 mmol/L）。口渴或进食时才饮水的标准建议在一定程度上可能是有效的。也就是说，如果严格遵守这一建议，一项对 34 名患有慢性轻度低钠血症的 SIADH 患者进行的回顾性研究显示，在 76.5% 的病例中，这种限制可以有效地使 sNa 恢复正常。尽管如此，Na 的纠正速度非常缓慢，每 24-48 小时 1-2 mEq/l，持续时间只有几天。此外，在肾功能保留的情况下（尿量大于 1500 ml/天，尿渗透压大于 500 mOsm/kg），FR 可能更有效，而老年人的肾功能通常会减弱。对于营养不良、无依从性、静脉输液需求大于 1 升/天的患者，尤其是在高温气候条件下，不建议使用FR 。

襻利尿剂可有效治疗尿毒症性低钠血症，尤其是当尿渗透压大于 350 mOsm/kg 时，但相关证据并不多。然而，在最近一项针对 92 名 SIADH 患者的研究中，与单独使用呋塞米、氯化钠和 FR 相比，联合使用呋塞米、氯化钠和 FR 在纠正 sNa 方面并无优势。此外，呋塞米组急性肾损伤和低钾血症的发生率增加。

目前，虽然维坦类药物相对昂贵，但现有证据表明它能在近 48 小时内使 Na 恢复正常。然而，美国和欧洲的指南对这种药物的使用并没有得出相同的结论。除了常用于 SIADH 患者外，与欧洲指南不同的是，美国指南建议将其用于未能限制液体摄入量的肝硬化或高血压患者。稀缺的证据表明，在高钠血症或低钠血症患者中，伐普坦可能比单独使用前列腺素更有效，但不应在低钠血症患者中使用。应由在低钠血症领域受过培训的专业人员谨慎使用伐普坦，医院应配备足够的设施，并在过度纠正的情况下立即做出反应。最初的伐普坦剂量为 7.5mg，如果 6 小时内 Na 升高>5 mmol/L，则应仔细观察。如果 24 小时后 sNa 修正值≤8 mmol/L，剂量可加倍，48 小时后同样加倍。然而，对于患有低钾血症、酒精中毒、营养不良、肝病[47]和 ODS 高风险的特定患者，24 小时内的 Na 校正应限制在 8 mmol/L以内，对于一般风险患者，应限制在 10 mmol/L 以内，对于其他患者，应限制在 12mmol/L以内。应每隔 4-6 小时测量一次血钠，如果血钠在最初 12 小时内增加到 8 mmol/L，则应采取措施防止血钠进一步增加，用 5%葡萄糖水配合尿量。如果在最初几小时内 Na 升高达 5 mmol/l，则应通过皮下注射 2 μg 去氨加压素的 “制动 ”方案来治疗过度纠正。如果不慎发生过度纠正，则有机会再次使用去氨加压素降低 sNa 水平，以防止脑损伤。

目前还没有明确的证据表明尿素可以作为一种单一的治疗方法或与伐他汀类药物联合使用。对几例系列病例的分析表明，尿素治疗的过度纠正频率较低，且无 ODS 病例。初始剂量为 15 克，如果 Na 纠正超过限值，第二天的剂量可以省略。相反，如果第三天 Na 纠正不足，则剂量应加倍。

与安慰剂相比，SGLT2 抑制剂 empagliflozin 是一种有效的治疗药物，剂量为 25 毫克/天，中位 Na 升高 10 mmol/l，但随机研究仍有待进行。如果每餐摄入 1-2 克盐或在 500ml生理溶液中加入高渗（20%）氯化钠，SGLT2 抑制剂的治疗效果会更好。此外，富含钾的食物或静脉注射氯化钾可能有助于同时增加 Na。

结论

低钠血症是住院患者中最常见的电解质紊乱，与短期和长期并发症发生率和死亡率有关。用 3% NaCl 作为 100 ml 静脉推注或连续输注的纠正速度取决于症状的严重程度和持续性，需要频繁的生化监测。快速间歇性给予高渗盐水是治疗症状性低钠血症的首选。

几乎一半的 SIADH 患者对 FR 作为一线治疗没有反应。目前，尿素和托伐普坦被认为是 SIADH 最有效的二线治疗。然而，除了几项将药物与安慰剂进行比较的托伐普坦和恩格列净随机对照试验外，缺乏关于低渗性低钠血症二线治疗选择指导的证据。口服尿素被认为是一种非常有效和安全的治疗方法。轻度和无症状的低钠血症通过摄入足够的溶质（盐和蛋白质）和初始 FR 并根据 sNa 水平进行调整进行治疗。对于具有高 ADH 活性的正常血容量或高血容量患者，可以考虑使用 vaptan 进行特异性治疗。

为了确保患者的最佳结局，密切监测并准备低渗液体或去氨加压素的给药对于特异性治疗和最终的过度矫正后果可能至关重要。尽管对医院相关低钠血症（低渗液给药）和 ODS（过度治疗纠正）风险的认识有所提高，但需要密切监测以避免医源性疾病。与 sNa 快速正常化至实验室参考范围相比，根据指南进行逐渐纠正和临床评估更可取 。

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